Wie bekommt man die Leistungen erstattet? 

Weder bei gesetzlich noch bei privat Krankenversicherten oder Beihilfeberechtigten wie Beamte ist der ausländische Arzt auch immer bereit, den Berechtigungsschein durch die deutschen versicherungsträger zu akzeptieren. In diesem Falle werden die Urlauber dann ausschließlich gegen Privathonorar behandelt. Die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland tragen dann allerdings nur diejenigen Kosten, wie sie auch bei gleicher Behandlung in Deutschland entstanden wären. Sollte zudem ein medizinisch notwendiger Rücktransport aus dem Urlaubsland nach Deutschland notwendig werden, werden diese Kosten ausschließlich durch eine private Reisekrankenversicherung übernommen. Weiter darf nicht übersehen werden, dass es auch genügend Länder gibt, mit denen Deutschland kein Sozialversicherungsabkommen hat. In diesem Falle werden alle hierfür notwendig werdenden Arzt- oder Krankenhausgebühren überhaupt nicht durch die gesetzlichen Kassen erstattet.

Sinnvoll ist die Absicherung durch eine zusätzliche Auslandsreisekrankenversicherung allerdings nicht nur für gesetzliche Kassenmitglieder, sondern auch für privat Versicherte. Der Hauptgrund einer solchen Maßnahme liegt darin, dass auch hier eine Kostenübernahme für den Rücktransport oder eine notwendig werdende Überführung aus dem Ausland nicht vorgesehen ist – auch wenn PKV-Tarife mittlerweile internationale Geltung haben! Versicherte müssen prüfen, ob diese Punkte gegen entsprechenden Zuschlag in ihrer Versicherung mit eingeschlossen sind. Ein zusätzlicher Auslandsschutz rechnet sich ferner für Versicherte, die für den Fall einer Beitragsrückgewährung ihre private Versicherung nicht in Anspruch nehmen möchten. Gleiches gilt für Versicherte, die innerhalb ihrer PKV einen hohen Selbstbehalt vereinbart haben. Auch Beihilfeberechtigte wie Beamte sollten über einen entsprechenden Schutz nachdenken, da auch hier nur diejenigen Krankheitskosten durch den Dienstherrn erstattet werden, die auch in Deutschland angefallen wären. Liegen die Aufwendungen im Ausland darüber, werden diese wiederum durch eine private Absicherung getragen.

Bei der Erstattungspflicht für Arzneimittel sind die §§ 31 ff SGB V zu beachten. Diese sind nur dann erstattungspflichtig, soweit für die gesetzliche Krankenkasse dafür auch eine Leistungspflicht besteht. Zudem erfolgt eine Kostenübernahme ausschließlich nach ärztlicher Verordnung – auch wenn im Ausland dafür keine ärztliche Verordnung zur Abgabe in der Apotheke erforderlich wäre. Kommt es zu einer ärztlichen bzw. zahnärztlichen Behandlung, ist bei der Ermittlung des Kostenerstattungsbetrages darauf zu achten, dass ab Vollendung des 18. Lebensjahres eine Praxisgebühr nach § 28 Abs. 4 SGB V in Höhe von 10 Euro pro Quartal fällig wird. Wurde diese bereits geleistet, dann wird die gebühr auch bei einem Auslandsaufenthalt während des laufenden Quartals nicht mehr erhoben. In allen anderen Fällen wird die Praxisgebühr vom Kostenerstattungsbetrag abgezogen.

Da gerade bei hohen Arzt- bzw. Zahnarztrechnungen dezidiert nach den deutschen Gebührensätzen abgerechnet wird, ist es stets empfehlenswert, dass der ausländische Arzt auch entsprechende Angaben über Art und Umfang seiner Behandlung macht. Fehlen solche Angaben, fällt der Erstattungsbetrag deutlich geringer aus. Aber auch Mitarbeiter, die durch deutsche Unternehmen ins Ausland entsendet werden, sollten unbedingt beachten, dass all diejenigen Kosten für Behandlungsmaßnahmen, die in Deutschland nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen erbracht werden dürfen, auch bei entsprechender Inanspruchnahme im Ausland nicht durch die deutschen Krankenversicherer erstattet werden. Hier sollten sich Versicherungsnehmer nicht auf Klauseln in den Allgemeinen Geschäftsbedingungen einlassen, die zum Beispiel lauten: „Eine eventuelle Kostenübernahme der Krankenkasse findet ausschließlich im besonderen Einzelfall statt“.

Vielmehr ist eben dieser „besondere Einzelfall“ ganz klar durch den Gesetzgeber umrissen und festgelegt. Diese Regelungen werden wiederum durch den Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegt, der aus Krankenkassen-, Arzt- und Patientenvertretern zusammengesetzt ist. Unter diese Rechtsvorschriften, deren Leistung nicht übernommen wird, zählen zum Beispiel neben der künstlichen Befruchtung auch der Schwangerschaftsabbruch sowie Organtransplantationen oder die Radio-Jod-Therapie. Andererseits sind die Krankenkassen durch Gesetz angehalten (§ 13 Abs. 4-6 SGB V), einen durch den Versicherten eingereichten Kostenerstattungsantrag für eine Auslandsbehandlung nicht bereits deshalb zu versagen, weil dieselbe Behandlungsmaßnahme auch im Inland durchführbar gewesen wäre.

Kommt es zu einer Kostenübernahme außerhalb des Europäischen Wirtschaftsraumes, gelten auch hierfür klare Regelungen. Zwar kann nach § 18 SGB V die gesetzliche Krankenkasse die Kosten für eine erforderliche Behandlung auch außerhalb des Geltungsbereiches vollständig oder auch nur teilweise übernehmen – trotz dieser Ermessensleistung hat die Krankenkasse auf die persönlichen Verhältnisse des Versicherten und dessen finanzielle Leistungsfähigkeit Rücksicht zu nehmen. Dies bedeutet im Klartext: Tritt beim Versicherten eine Krankheit ein, die jedoch wegen mangelnder Kapazitäten oder durch bedingte Wartezeiten in Deutschland nicht durchgeführt werden können, hat die Kasse auch hierfür die Kosten zu übernehmen, wenn dies aus medizinischen Gründen unbedingt erforderlich ist. Übernimmt die Kasse dann entsprechend eine solche Sachleistung, dann gilt dies entsprechend auch für das Krankengeld (auch bei einem Aufenthalt außerhalb des EWR-Bereichs!).

Die Kosten werden allerdings nur dann erstattet, wenn die angewendete Behandlungsmethode durch einen ausländischen Mediziner auch dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht. Die Kosten sind allerdings auch dann durch die deutschen Kassen zu übernehmen, wenn sich der Versicherte wegen einer bereits vorliegenden Vorerkrankung oder wegen seines Lebensalters nicht hat dagegen versichern können, die Behandlung aber aus medizinischen Gründen sofort (d.h. unverzüglich) zu erfolgen hat. In diesem Falle übernimmt die deutsche Kasse für einen Zeitraum von längstens 6 Wochen – gerechnet auf das Kalenderjahr – die Kosten deutscher Vertragsärzte. Diese Grundsätze gelten auch für alle Auslandsaufenthalte, die aus schulischen oder Studiengründen erforderlich wurden.

Wichtige Neuerungen ergeben sich zwischenzeitlich auch für Dialysepatienten. Auch hierfür bezahlt die deutsche Kasse die Feriendialyse im Ausland. Zudem ist die Qualität ausländischer Ärzte in diesem Bereich mit der medizinischen Versorgung in Deutschland vergleichbar. In den meisten Fällen befinden sich die Dialyseeinrichtungen direkt innerhalb der Hotel- oder Ferienanlage. Des Weiteren besteht für ausländische Dialysezentren die Verpflichtung, die Pauschale in Höhe von 202,50 Euro (wie in Deutschland) nicht zu überschreiten, so dass für den Versicherten keine weiteren Kosten anfallen. Auch braucht der Patient im Ausland nicht in Vorleistung zu treten, vielmehr haben die Dialysezentren die Möglichkeit, alle anfallenden Kosten direkt mit der deutschen Krankenkasse abzurechnen.

Unterschiede gibt es lediglich bei Urlauben auf dem Land und bei Urlauben auf dem Schiff. So verfügen neben der Techniker Krankenkasse auch die DAK sowie die Barmer Ersatzkasse über Einzelverträge mit Reedereien, die auch entsprechend Dialysebehandlungen auf Kreuzfahrtschiffen übernehmen. Versicherte sollten allerdings unbedingt vor Antritt der Schiffsreise bei ihrer Versicherungsgesellschaft nachfragen. Benötigt ein Versicherter entsprechende Heilmittel an seinem Urlaubsort, werden diese übernommen, wenn neben der Leistungspflicht auch eine ärztliche Verordnung vorliegt. Spezielle Anwendungen, die am ausländischen Badeort durchgeführt werden, unterliegen allerdings dem Genehmigungsvorbehalt durch den deutschen Krankenversicherer.

Dies gilt nicht für die Kosten ortsgebundener Heilmittel, die im Rahmen von bewilligten Vorsorge- bzw. Rehabilitationsmaßnahmen anfallen. Die Berechnung erfolgt dabei wie folgt:

• Grundlage der deutschen Vertragssätze:
• abzüglich gesetzlicher Zuzahlungen:
• abzüglich des Eigenanteils:
• ergibt den Erstattungsbetrag

Auf der Basis dieses Erstattungsbetrages ergibt sich dann der satzungsgemäße Verwaltungskostenabzug, der von Kasse zu Kasse unterschiedlich ist.

Ferner haben Versicherte auch die Möglichkeit, eine Krankenhausbehandlung – und hier insbesondere den kostenintensiven stationären Aufenthalt – in einem ausländischen Krankenhaus in Anspruch zu nehmen. Allerdings gibt es hier einige Spielregeln zu beachten. Grundsätzlich dürfen Krankenhausleistungen im Ausland nach § 39 SGB V nur nach vorheriger Zustimmung durch den deutschen Krankenversicherer in Anspruch genommen werden. Kann dieselbe Leistung allerdings auch durch einen deutschen Vertragspartner nach dem anerkannten Stand der Medizin erbracht werden, hat die deutsche Kasse das Recht, die Kosten hierfür zu versagen. Allerdings muss in diesem Falle der stationäre Aufenthalt in einem deutschen Vertragskrankenhaus noch vor dem geplanten Aufenthalts im Ausland liegen. Diese Regelung gilt im Übrigen nicht nur für voll-, sondern auch für teil- bzw. nachstationäre oder ambulante Krankenhausbehandlungen (siehe hierzu EuGH-Rechtsprechung 15/1525 i.V.m. § 13 Abs. 5 SGB V).

Probleme bereitet dem Versicherten stets ein Wechsel des deutschen Krankenversicherers trotz einer andauernden stationären Krankenhausbehandlung im Ausland. Aber auch diese Möglichkeit besteht für den Versicherten, ohne auf den Kosten sitzen zu bleiben. Vielmehr hat der ausländische Träger auf die ihm vorgelegte Anspruchsbescheinigung zu vertrauen. Nach Artikel 22 Abs. 1 Buchstabe a) Ziffer i) der EWG-Verordnung Nr. 1408/71 hat die entsprechende Kasse auch die entstandenen Kosten nach den genannten Rechtsvorschriften zu erstatten. Allerdings scheidet eine nachträgliche Kostenerstattung durch eine deutsche Kasse vollkommen aus, da hierfür jede Möglichkeit fehlt, eine entsprechende Prüfung der medizinischen Notwendigkeit der in Anspruch genommenen Leistungen durchzuführen.

Will ein Versicherter entweder ambulante oder stationäre Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahmen für sich in Anspruch nehmen, hat er diese zuvor bei seiner deutschen Kasse zu beantragen. Die Entscheidung hierfür folgt wiederum durch den Medizinischen Dienst (MDK) der Krankenkassen. Handelt es sich um eine ambulante Vorsorgemaßnahme, hat der Versicherte sogar ein Mitspracherecht, was die Auswahl des betreffenden Ortes und den Terminwunsch anbelangt. In allen anderen Fällen obliegt es dem MDK, je nach Einzelfall und medizinischen Erfordernissen sowohl Art als auch Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen zu bestimmen. Auch die Wahl der Einrichtung hat nach pflichtgemäßem Ermessen zu erfolgen.

Eine Kostenerstattung für Maßnahmen an einem Kurort oder in einem Sanatorium erfolgt auch nur für den Fall, dass dieses nach dem jeweiligen nationalen System auch zur Versorgung des Versicherten dazu berechtigt ist. Versicherte, die Zahnersatz, Kieferorthopädie oder eine Parodontose-Behandlung im Ausland in Anspruch nehmen möchten, müssen sich diese Leistungen zuvor bei der deutschen Krankenkasse genehmigen lassen. Hierzu gilt es, ein spezielles Antragsverfahren einzuhalten. In diesem Zusammenhang muss der deutschen Kasse auch ein entsprechender Heil- und Kostenplan durch den Zahnarzt vorgelegt werden. Aus diesem muss klar erkennbar sein:

• Art des geplantes Zahnersatzes
• Umfang des geplanten Zahnersatzes
• anfallende Gesamtkosten

Die Kassen unterscheiden hierbei klar zum Beispiel zwischen einer Kiefer- und einer Parodontose-Behandlung. Wurde ein solcher Heil- und Kostenplan bzw. Behandlungsplan durch einen ausländischen Arzt erstellt, ist eine detaillierte Übersetzung in die deutsche Sprache unverzichtbar. Je nach Bonus erhält der Versicherte maximal 50, 60, 65 oder 100 Prozent seiner tatsächlich entstandenen Kosten erstattet. Die Kosten dürfen allerdings nicht die Aufwendungen deutscher Vertragsärzte überschreiten. Uneingeschränkt anzuwenden sind dabei die in Deutschland geltenden Gebührensätze und Richtlinien (Abgrenzung von vertraglichen und außervertraglichen Leistungen).

Fallen entstandene Krankheitskosten in ausländischer Währung an. Werden diese zum Tageskurs, an dem die Belege beim Versicherer eingehen, in Euro umgerechnet. Kosten, die für die Überweisung von Versicherungsleistungen oder für Übersetzungen entstehen, können von den Leistungen entsprechend abgezogen werden.